Pediatrics, en español. Vol 30Nº8 octubre 2008
HERPES SIMPLEX
Introducción
El VHS causa una infección contagiosa que afecta a alrededor del 60-95% de los adultos en todo el mundo. ElVHS1 y el VHS2 infectan fundamentalmente a Poblaciones humanas. El VHS1 se asocia, sobre todo, con infecciones de la boca, la faringe, la cara, los ojos y el sistema nervioso central (SNC), y el VHS2, con infecciones de la región anogenital, si bien ambos serotipos pueden afectar cualquier zona
Objetivos Al finalizar este artículo, los lectores podrán:
1.- Caracterizar la epidemiología de la infección por el virus herpes simple (VHS), incluido la forma de transmisión, el período de incubación y el período de contagio.
2.- Reconocer la diferencia en las manifestaciones clínicas de la infección por el VHS1 y la infección por el VHS2.
3.- Diagnosticar diversas manifestaciones de la infección por el VHS.
4.- Describir la diferencia en las manifestaciones clínicas y la evolución de la infección por el VHS entre los recién nacidos, y los lactantes más grandes y los niños.
5.- Describir el tratamiento de la infección por el VHS.
6.- Enumerar las indicaciones y limitaciones del tratamiento con aciclovir oral para la infección por el VHS.
Introducción
El VHS causa una infección contagiosa que afecta a alrededor del 60-95% de los adultos en todo el mundo. ElVHS1 y el VHS2 infectan fundamentalmente a Poblaciones humanas. El VHS1 se asocia, sobre todo, con infecciones de la boca, la faringe, la cara, los ojos y el sistema nervioso central (SNC), y el VHS2, con infecciones de la región anogenital, si bien ambos serotipos pueden afectar cualquier zona.
Epidemiología
La mayoría de los adultos están infectados por el VHS y son portadores de virus latentes, pero el serotipo, la gravedad de los síntomas y la forma de transmisión varía según la edad. Los niños son infectados principalmente por el VHS1 orolabial hasta los 5 años; las tasas de infección alcanzan el 33% en poblaciones de menor nivel socioeconómico, y el 20%, en las de niveles más altos. Entre los adultos, el VHS1 afecta al 70-80% de los de niveles socioeconómicos más bajos y al 40-60% de los de niveles más altos. En términos globales, la prevalencia del VHS1 aumenta sistemáticamente con la edad: llega al 40% a los 15 años y aumenta hasta el 60-90% en los adultos demás edad. En los Estados Unidos, la prevalencia de VHS1 se incrementa en forma consistente con la edad, desde el 26,3% a la edad de 6-7 años y el 36,1% a los 12-13 años hasta el 90% en los mayores de 70 años..
Cabe señalar que se observa una disminución de la prevalencia global del VHS1 en los EE.UU. con el tiempo.En todo el mundo, la prevalencia de la infección por el VHS2 en la mayoría de las zonas geográficas. El VHS2 se transmite fundamentalmente por vía sexual y, por lo tanto, no es tan frecuente en los niños pequeños. No obstante, sí se puede transmitir de la madre al feto durante el embarazo, la incidencia neonatal es de entre 1 en 3000 y 1 en 20.000 nacidos vivos y se registran aproximadamente 1500 casos nuevos por años en los Estados Unidos. Alrededor del 2% de las mujeres adquieren el herpes genital durante el embarazo y aproximadamente 20-30% de las mujeres embarazadas son seropositivas para el VHS2. La prevalencia del VHS2 varía según el país, el sexo y la edad. La máxima prevalencia el VHS2 se registra en zonas del África al sur del Sahara y de América Central y del Sur. La prevalencia suele ser menor en Europa occidental y meridional que en Europa septentrional y Norteamérica. Las prevalencias más bajas de VHS2 se observan en Asia.
En general, la prevalencia es mayor en las mujeres que en los hombres y aumenta con la edad, de niveles insignificantes en los menores de 12 años al 20/40% al llegar a los 40 años y hasta el 80% en las poblaciones de mayor riesgo.En los Estados Unidos, la prevalencia de la infección por VHS2 en los estadounidenses de raza negra es mucho más alta que en los de raza blanca o los de origen hispano. Si bien las tendencias de la prevalencia del VHS en el tiempo son limitadas, la mayoría de los estudios sugieren que la prevalencia del VHS2 ha aumentado en las últimas décadas en países como los Estados Unidos del 16,0% a fines de la década de 1970 al 20,8% a comienzos de la de 1990; en otros poblaciones, la prevalencia del VHS2 ha permanecido estable o bien ha disminuido.
Como se mencionó antes, el VHS2 se asocia fundamentalmente con infecciones de la región anogenital, mientras que el VHS1 se halla fuera de la zona genital. Sin embargo, según estudios recientes, la prevalencia de la infección por el VHS2 ha aumentado un 30%,7 y el VHS2 es tan frecuente como el VHS1 en las regiones extragenitales excepto en la zona orofacial. Más aún, la prevalencia del VHS1 parece estar aumentando en la región anogenital, que antes se sabía que era infectada predominantemente por el VHS2.
Etiología
Existen más de 80 virus herpes, ocho de los cuales son capaces de infectar a seres humanos. Además del VHS1 y el VHS2, otros virus que pueden infectar a humanos son el de la varicela zóster (VVZ), el citomegalovirus, el de Epstein-Barr, el del herpes humano (VHH6 y VHH7) y el del herpes asociado con el sarcoma de Kaposi (VHH8). Todos estos virus encapsulados con ADN de cadena doble tienen genomas sumamente organizados que codifican para más de 84 polipéptidos.Si bien las secuencias de ADN del VHS1 y el VHs2 son muy similares, las proteínas dentro de la cápsula permiten distinguirlos serológicamente.
Transmisión
La infección se transmite fundamentalmente a través de la exposición a mucosas o piel con lesiones activas o a secreciones mucosas de un individuo con una infección activa por el VHS. La forma más fácil de transmitir el virus es a través de la saliva, y el microorganismos puede permanecer estable fuera del anfitrión durante periodos breves, lo que le permite la transmisión por cierto tiempo después del contacto mucocutáneo directo. El VHS también se puede transmitir a través de las gotitas respiratorias o por exposición a secreciones mucocutáneas de una persona asintomática que está diseminando el virus. La diseminación se refiere a la presencia de virus fuera de las células en la superficie cutánea, pese la ausencia de signos clínicos.
La infección inicial o primaria por el VHS1 o VHS2 suele tener un período de incubación de aproximadamente cuatro días, que puede oscilar entre dos y 12 días. A esto sigue un período de diseminación viral activa que dura al menos una semana y hasta varias semanas. La mayoría de las infecciones iniciales por VHS son asintomáticas. Por lo tanto, el virus se puede transmitir activamente durante el período de incubación y diseminación viral aunque no haya lesiones cutáneas activas.
Después de la infección inicial, el virus suele permanecer latente y persistir dentro de los ganglios sensoriales del sistema nervioso autónomo, y la infección puede ser considerada incurable. Dentro de los ganglios autónomos, el virus se replica mientras evade la detección del sistema inmunológico del anfitrión. El VHS1 reside en la mayoría de los casos dentro del ganglio trigémino, debido a que sus principales objetivos se encuentran en las zonas orales y alrededor de ellas; el VHS2 permanece sobre todo en los ganglios sacros tras infectar la región genital. Una vez que su reactivación es desencadenada por un estímulo interno o externo, como estrés, exposición a la luz solar, fiebre y menstruación, el virus puede viajar a lo largo del nervio sensorial y reactivarse en la misma región mucocutánea que la infección inicial. Los síntomas normalmente duran menos tiempo que en la infección primaria y la diseminación viral sólo dura de tres a cuatro días. En promedio, la reactivación del VHS dura aproximadamente el 1% de los días en la vida de los pacientes infectados antes.
Diagnóstico
Se emplean varios métodos para diagnosticar una infección por el VHS, todos con diferentes grados de selectividad, sensibilidad, coste y utilidad. El principal método clínico para diagnosticar una infección primaria por el VHS1 es reconoce la representación clásica de lesiones herpéticas en la cavidad oral o alrededor de ella. Vesículas Mono formas agrupadas sobre una base eritematosa evolucionan hasta convertirse en pápulas y placas que confluyen y forman costras en el término de uno a tres días. Las lesiones son propensas a erosionarse o ulcerarse. La infección primaria puede llevar a una gingivostomatitis extensa. A diferencia del VHS1, el diagnóstico inicial para el VHS2 puede ser más difícil, porque tal vez no se observen los signos clásicos del herpes genital, las ulceras herpéticas en la zona genital o alrededor de ella. En los recién nacidos, la presencia de lesiones vesiculares debe levantar una firme sospecha de infección por el VHS.
Las evaluaciones de laboratorio se pueden usar para confirmar el diagnóstico inicial o investigar en mayor profundidad una sospecha de infección por VHS. El patrón de referencia para el diagnóstico de laboratorio es el cultivo viral. Esta técnica se puede aplicar sólo cuando sólo cuando hay lesiones activas, y la mejor forma de obtener la muestra es pasando enérgicamente un hisopo por la base de una vesícula sin recubrimiento. El hisopo se inocula dentro de un cultivo celular preparado y las células inoculadas se observan para identificar las características de la infección por VHS, por ejemplo, células gigantes multinucleadas y células epiteliales descamadas con inclusiones intranucleares. Estos resultados habitualmente se observan dentro de los 2-7 días después de la inoculación y pueden confirmar si hay una infección por VHS. Si el cultivo celular inoculado no presenta los signos característicos de las infecciones por VHS durante más de 15 días, la muestra se considera negativa. Si bien es un método relativamente rápido y efectivo para diagnosticar una infección por VHS, depende de la calidad del hisopado y las técnicas de cultivo.
El extendido de Tzanck es una prueba diagnóstica rápida y de un precio razonable que permite confirmar una infección por VHS. Las células que se obtienen al raspar la base de una vesícula recién abierta se tiñen y evalúan para identificar la citología característica de las células infectadas por VHS, como células gigantes multinucleadas e inclusiones intranucleares Eosinófilas. Si bien la prueba puede confirmar si hay VHS o VVZ, no permite diferenciar entre los dos serotipos de herpes y, por lo tanto, no permite un diagnóstico definitivo de la infección por VHS1 o VHS2. Además, su sensibilidad y especificidad son muy variables, según quién las realice. Sus resultados deben ser interpretados por un médico clínico experimentado, como un infectólogo o un patólogo, porque tal vez sean sutiles. Con la creciente difusión de la técnica de inmunofluorescencia directa (IFD), el extendido de Tzanck ha perdido popularidad como opción diagnóstica.
La IFD es una técnica inmunohistoquímica que usa un anticuerpo específico para identifica antígenos virales. El anticuerpo es marcado con un agente fluorescente y forma un complejo antígeno-anticuerpo con los antígenos con los antígenos del VHS presentes dentro de una muestra de tejido o un extendido. El proceso se puede realizar con preparados citológicos, como el extendido de Tzanck, así con cultivos celulares inoculados con virus. Además, la IFD se puede emplear para serotipificar la infección por VHS. Como es rápida sensible, económica y viralmente selectiva, a menudo se usa para fundamentar una sospecha clínica y determina el serotipo.
También se puede realizar una biopsia por sacabocado, por rasurado o en cuña para detectar una infección por VHS, un método especialmente útil cuando una lesión sospechosa es antigua o atípica. Las células extraídas en la biopsia se observan en el microscopio para detectar cambios histopatológicos degenerativos asociados comúnmente con la infección. Los cambios degenerativos observados en las células infectadas por VHS1 y VHS2 también se observan en células infectadas por VVZ. Por ende, la especificidad de esta técnica es baja y no se la puede aplicar para serotipificar la infección.
La amplificación del ADN viral mediante la reacción en cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction, PCR) es otra técnica para detectar la supuesta presencia del ADN viral. Este método es particularmente útil para identificar VHS en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de pacientes con una presunta encefalitis herpética. En la medida en que la PCR para VHS se vuelva más fácilmente accesible y menos costosa, es posible que se convierta en el método más difundido para detectar VHS en todo tipo de infección, porque es rápida, sumamente fiable y válida.
Las pruebas serológicas se emplean para detectar anticuerpos contra el VHS cuando otras técnicas no son viables o resultan ineficaces. Llevan más tiempo que otras técnicas y deben ser consideradas fundamentalmente para diagnosticar infecciones recurrentes, en presencia de lesiones en vías de curación y ante la ausencia de lesiones activas, o cuando las parejas de personas con herpes clínico están en riesgo. La muestra de suero se toman en dos momentos separados; en la fase aguda se toma un amuestra de los 3-4 días posteriores al comienzo de los primeros síntomas, y en la convalecencia se recoge otra, varias semanas después que desaparecen los síntomas. Para confirmar el diagnóstico de infección rimaría por VHS, en la muestra de la fase aguda no deben hallarse anticuerpos positivos para el VHS debido a la respuesta humoral tardía, y en la muestra de la convalecencia se debe comprobar la presencia de inmunoglobulina tanto G como M contra las proteínas del VHS. Si se observan anticuerpos en la muestra de la fase aguda, se descarta una infección primaria y el diagnóstico es una infección de herpes recurrente. La ausencia de anticuerpos en ambas muestras indica un resultado negativo, que se debe verificar posteriormente mediante otra prueba serológica. Si no hay lesiones herpéticas, las pruebas serológicas tradicionales no permiten determinar el serotipo o si el lugar de la infección es oral o genital. Sin embargo, es posible realizar estudios serológicos específicos por tipos más nuevos para identificar anticuerpos contra las proteínas del VHS1 y del VHS2.
Existen varios medios de transporte para trasladar virus eficazmente después de recoger la muestra, como hisopos, medios líquidos y cultivos celulares. Según algunos estudios, si bien existen ligeras diferencias en la capacidad de supervivencia tanto del VHS1 como del VHS2 en diferentes medios, la mayoría de los medios son efectivos siempre que la temperatura sea estrechamente controlada, de preferencia a 4,0ºC (39,2ºF), y los tiempos de traslados se mantengan al mínimo, preferentemente en menos de 24 horas y no más de 48 horas. La supervivencia del virus a temperaturas superiores a 4,0ºC (39,2ºF) y con tiempos de traslado mayores de 48 horas con todos los medios de transporte es variable y depende de la concentración viral y de técnica de laboratorio precisas.
Manifestaciones clínicas
La presentación clínica de la infección por VHS varía y depende de la forma de transmisión, la edad y la inmunocompetencia del anfitrión. Las lesiones cutáneas suelen consistir en vesículas monoformas pequeñas sobre una base erimatosa que se rompen en erosiones o ulceraciones dolorosas, superficiales y grises, con costras o sin ellas. Las lesiones cutáneas habitualmente están precedidas por síntomas prodrómicos como ardor o parestesia en el lugar, adenomegalia, fiebre, malestar general, mialgia, pérdida del apetito y cefaleas. La mayoría de las infecciones primarias son subclínicas y tal vez no sean reconocidas. Las infecciones recurrentes debidas a la reactivación de los virus latentes en los ganglios de la raíz posterior son más localizadas, leves y breves. Tienden a ser provocadas por factores desencadenantes como el estrés, la menstruación, la exposición a la luz solar y la fatiga. Tanto las infecciones por VHS primarias como las recurrentes se pueden manifestar en cualquier superficie mucocutánea.
Gingivostomatitis herpética
La gingivostomatitis herpética se manifiesta como múltiples úlceras circulares o erosiones superficiales que habitualmente afectan al paladar, la lengua y las encías. Es provocada con mucha más frecuencia por el VHS1. Los pacientes pueden manifestar un eritema difuso y edema de las encías, babo, aliento fétido y anorexia. Estos signos y síntomas inespecíficos pueden ser provocados por muy diversas entidades, como infecciones por el virus Coxsackie, eritema multiforme, pénfigo vulgar, gingivitis ulcerosa necrotizante aguda y, en la mayoría de los casos, estomatitis aftosa. La estomatitis aftosa se puede diferenciar de la gingivostomatitis herpética por la ausencia de un estadio vesicular, un pródromo, y signos y síntomas generalizados. La principal complicación de la gingivostomatitis herpética es la deshidratación en los niños, que, como resultado de las lesiones dolorosas, no consumen suficiente líquido. Por lo tanto, la base del tratamiento es controlar el dolor y rehidratar según corresponda.
Herpes labial
El herpes labial es la manifestación más frecuente de la infección por VHS1. Como la mayoría de las infecciones iniciales son asintomáticas y pueden pasar inadvertidas, el herpes orofacial recurrente (habitualmente denominado ampollas febriles o calenturas) suele ser la primera manifestación en los niños y los adultos jóvenes. El borde rojo bermellón externo es una localización frecuente, y las lesiones con costras a menudo se confunden con impétigos por estafilococos. También puede haber infecciones bacterianas secundarias por estafilococos o estreptococos, que se caracterizan por costras de color miel sobre las lesiones herpéticas clásicas. El tratamiento con Aciclovir oral puede ser eficaz se se inicia en el término de 1- 2 días de los síntomas prodrómicos. El tratamiento supresor crónico con un antiviral oral puede reducir la frecuencia de las recurrencias y está recomendado para los pacientes que sufren seis o más brotes por año. El Aciclovir tópico es ineficaz para anfitriones inmunocompetentes y, por lo tanto, no está recomendado.
Herpes genital
El herpes genital es causado, en la mayoría de los casos, por el VHS2, si bien la proporción debida al VHS1 ha estado aumentando últimamente. Esta infección de transmisión sexual (ITS) se asocia con factores de riesgo como el nivel socioeconómico más bajo, la promiscuidad sexual, la zona geográfica, la raza y la educación. Entre los diagnósticos diferenciales figuran otras ITS como sífilis, chancro blando, condiloma acuminado y linfogranuloma venéreo e infecciones que no son de transmisión sexual como la infección por Candida,sarna, liquen plano, liquen esclerótico, síndrome de Behçet, herpes zóster y traumatismo. Se debe sospechar abuso sexual en los niños prepúberes que presentan herpes genital. Algunas de las complicaciones son retención urinaria, morbilidad psicológica y meningitis aséptica. La patogenia de la propagación al SNC no queda clara, pero hay dos vías posibles: la vía sanguínea y la diseminación directa desde lugares mucocutáneos, a través de los nervios periféricos. El tratamiento con un antiviral oral puede resultar eficaz si se comienza temprano. Para los pacientes que sufren recurrencias frecuentes (al menos seis episodios por año), se recomienda el tratamiento supresor crónico con un antiviral oral.
Queratoconjuntivitis herpética
La infección ocular por VHS es la segunda causa infecciosa más frecuente de ceguera en todo el mundo: El VHS1 es la causa predominante. Aparecen vesículas, seguidas por una erosión o laceración de la córnea, junto con una conjuntivitis purulenta. Los diagnósticos diferenciales son escleritis, iritis, glaucoma, conjuntivitis y herpes zóster. Se recomienda la derivación inmediata a un oftalmólogo para evitar complicaciones como cicatrices permanentes, infecciones bacterianas secundarias, meningoencefalitis y pérdida de la visión. Los recién nacidos afectados por el VHS ocular puede tener una enfermedad generalizada o neurológica asociada. El tratamiento consiste en administrar un antiviral oftálmico tópico (trifuridina, vidarabina, idoxuridina y un antiviral oral.
Panadizo herpético
El panadizo herpético se manifiesta con un edema de estratos profundos, eritema y lesiones vesiculoulcerosas en el pulpejo de la falange distal de la mano.. Se le observa habitualmente en los pacientes con un herpes genital u oral primario (por auto inoculación) y el personal de salud. En los niños, el contacto digital/oral es la causa más frecuente de panadizo herético. Entre los adolescentes y los adultos, es más común el contacto digital/genital, por lo que el VHS2 es el agente infeccioso predominante. Los diagnósticos diferenciales incluyen el felón bacteriano o paroniquia, la dactilitis ampollar, el traumatismo por quemaduras y el impétigo. Los antivirales orales son opcionales y se usan cuando la enfermedad es generalizada.
Herpes del gladiador
El herpes del gladiador se observa en quienes intervienen en deportes de contacto como la lucha libre, el boxeo, el fútbol americano, el fútbol y el rugby. En la mayoría de los casos, afecta las zonas expuestas, como la cara, las orejas, las extremidades superiores y el cuello. Es más probable que el agente causal sea el VHS1 y no el VHS2, debido a la naturaleza de la transmisión. Entre los diagnósticos diferenciales figuran dermatitis atópica, la dermatitis por contacto, el impétigo y la tiña corporal. Los pacientes con herpes del gladiador deben evitar los deportes de contacto durante los brotes, hasta que el resultado de los cultivos sean negativos. También se deben aplicar medidas para prevenirla transmisión, entre ellas, examinar a los deportistas para identificar lesiones activas y excluirlos de la competencia, y limpiar las alfombras de la lucha libre con lejía durante al menos 15 segundos entre una contienda y otra. La National Collegiate Athletic Association de Estados Unidos recomienda prohibir la participación de deportistas hasta que las costras estén firmes y se adhieran. si las lesiones no han formado costras o éstas no están del todo secas, existe una gran posibilidad de que el paciente siga contagiando. Se deben realizar cultivos para verificar que la persona ha dejado de contagiar una vez que las costras están secas, firmes y adherentes. Es preciso informar a la familia de un paciente afectado e indicarle que aplique medidas preventivas adecuadas. El tratamiento supresor probablemente sea eficaz, pero los datos sobre él son insuficientes y la familia debe conocer esta limitación antes de iniciarlo.
Encefalitis y meningitis herpética
La encefalitis por VHS puede ser una manifestación de infecciones primarias o recurrentes. Los pacientes presentan síntomas neurológicos inespecíficos como alteración del estado mental, cambios de personalidad, convulsiones y signos neurológicos focalizados. La meningitis por VHS se caracteriza por pleocitosis del LCR, con predominio de linfocitos y eritrocitos en el LCR. También se cree que el VHS causa una forma rara de meningitis aséptica, denominada síndrome de Mollaret, que consiste en episodios recurrentes de cefalea intensa, meningismo y fiebre que finalizan espontáneamente.
Algunas complicaciones son la parálisis de Bell, los síndromes de dolor atípicos, la neuralgia del trigémino, la mielitis ascendente y la encefalomielitis posinfecciosa. El tratamiento es menos eficaz para los adultos de más edad que para los niños. Por lo tanto, el tratamiento recomendado para los adultos (aciclovir parenteral durante 21 días) también está aconsejado para los pacientes pediátricos que tienen infecciones herpéticas del SNC.
Herpes neonatal
El herpes neonatal afecta a 1 de cada 3000-20.000 nacidos vivos y a aproximadamente 150..-2000 lactantes por año en los Estados Unidos. Además, se ve afectado el 40-50% de los lactantes nacidos de madres que sufren lesiones genitales primarias frente a sólo 2-3% de los nacidos de mujeres que tienen recurrencias. Hasta el 70% de los lactantes con herpes neonatal nacen de madres asintomáticas, lo que dificulta aún más el diagnóstico de la enfermedad.
El herpes neonatal se manifiesta dentro de las primeras cuatro semanas posteriores al nacimiento y consiste en tres tipos diferentes según las manifestaciones clínicas: 1) en piel, ojos y boca (POB), 2) del SNC (que a menudo se manifiesta con convulsiones, letargo e hipotonía) y 3) diseminadas (como hígado, glándulas suprarrenales, pulmones). Las lesiones cutáneas clásicas generalmente se localizan en el cuero cabelludo la boca, la nariz y los ojos, donde la piel del lactante entra en contacto con las lesiones genitales de la madre. La infección del SNC se manifiesta con signos neurológicos como convulsiones y representa el 60% de los casos. También se observan lesiones cutáneas. Hasta el 40% de los sobrevivientes pueden sufrir un trastorno neurológico permanente. El VHS neonatal diseminado es una manifestación devastadora que se asocia con una mortalidad de al menos el 50%. Los lactantes manifiestan un compromiso generalizada (shock, coagulación intravascular diseminada y falla multiorgánica).
El diagnóstico diferencial de la infección neonatal por VHS incluye sepsis bacteriana e infecciones por virus como enterovirus, varicela, influenza Y y B, Parainfluenza y adenovirus. La incontinencia pigmentaria y la histiocitosis de células de Langerhans también pueden manifestarse con vesículas y deben ser diferenciadas del VHS mediante las técnicas diagnósticas descritas.
El VHS se transmite en la mayoría de los casos durante el parto, pero también se puede transmitir in útero o a través del contacto posnatal con la madre u otra persona a su cuidado. No se transmite a través de la leche humana. El riesgo de transmisión aumenta cuanto menor es la edad de la madre, con la seronegatividad materna, la presencia de lesiones genitales durante el parte vaginal y la prematuros del lactante.
Debido a los altos índices de morbimortalidad, el crucial el diagnóstico oportuno y el inicio inmediato del tratamiento. El grado de sospecha debe ser alto en el caso de un recién nacido con lesiones cutáneas vesiculares, síndrome séptico con cultivos bacteriológicos negativos, disfunción hepática grave, fiebre, irritabilidad y signos neurológicos anormales, sobre todo si sufre de convulsiones. Dadas la baja toxicidad de los antivirales y las secuelas posiblemente graves del VHS, siempre es mejor iniciar el tratamiento antes de obtener los resultados del cultivo si existe una sospecha significativa.
También es fundamental la prevención, aunque no hay consenso sobre la medida preventiva óptima. Se debe aconsejar a las madres embarazadas que sn seronegativas y tienen compañeros sexuales seropositivos que mantengan la abstinencia cerca del término del embarazo. Para quienes adquieren el VHS genital primario al final del embarazo, el National Guideline Clearinghouse declara: “Algunos especialistas recomiendan el tratamiento con aciclovir; otros, la cesárea de rutina, y otros, ambos”. Sin embargo, para quienes tienen antecedentes de infecciones genitales recurrentes por VHS, una revisión de Cochrane no halló suficientes datos para avalar el uso profiláctico del Aciclovir.
VHS congénito
El VHS congénito es una infección por VHS2 del feto antes de nacer. Los fetos infectados suelen morir dentro del útero. No obstante, los que sobreviven y llegan a término habitualmente manifiestan lesiones vesiculares, coriorretinitis, microftalmia, microcefalia y alteraciones en la gammagrafía (centellograma) cerebral.
La infección congénito por VHS en los recién nacidos se puede diferenciar de la infección neonatal por VHS por la ausencia de signos de toxicidad generalizados y sepsis masiva, así como por la presencia de anticuerpos tantos fetales como maternos contra el VHS. Otros diagnósticos diferenciales son el síndrome de varicela de congénito y la sífilis.
El tratamiento es similar al de la infección neonatal por VHS, aunque el pronóstico neurológico es malo, y prácticamente todos los lactantes afectados muestran un retraso madurativo.
Eczema herpético
El eczema herpético también es conocido como erupción variceliforme de Kaposi. Se caracteriza por infecciones cutáneas por el VHS a partir de un defecto de barrera de base provocado por dermatitis atópica, pénfigo. Enfermedad de Darier, traumatismo por quemaduras y procedimientos cosméticos. Las lesiones tienden a confluir en erosiones superficiales extensas y a menudo están diseminadas. Los diagnósticos diferenciales con las exacerbaciones de la dermatitis atópica, el impétigo y las lesiones infectadas en forma secundaria. El tratamiento incluye antivirales intravenosos (IV), antibióticos para la infección bacteriana secundaria y emolientes tópicos. La mayoría de los expertos usan antiinflamatorios como corticoides típicos en zonas de dermatitis atópica una vez iniciado el tratamiento antiviral sistémico. No obstante, los inhibidores de la celcineurina están contraindicados para el eczema herpético.
Herpes en el huésped inmunodeficiente.
Las infecciones por VHS en individuos inmunodeficientes, como los que padecen neoplasia hematológicas, inmunodeficiencias, síndrome de inmunodeficiencia adquirida y trasplantes de órgano, tienden a un riesgo más alto de diseminación y brotes de mayor duración, y muestran menor repuesta terapéutica. Las algunas de las complicaciones son esofagitis, traqueobronquitis, neumonitis, hepatitis,pancreatitis y necrosis suprarrenal. Las lesiones cutáneas a menudoson atípicas y pueden ser muy costrosas, pustulares, necróticas oexofiticas. El diagnóstico diferencial incluye herpes zóster y entidades similares, según la localización del brote. Es fundamental el tratamiento inmediato con antivirales parenterales.
Eritema multiforme asociado con VHS
El eritema multiforme asociado con VHS (EMAV) es una complicación de los brotes de VHS que provoca lesiones cutáneas de eritema multiforme. Los pacientes suelen presentar lesiones fijas “en diana” distribuidas de forma difusa en el cuerpo, predominantemente en las palmas y en las plantas. Las lesiones en general aparecen dentro de los diez días de la reactivación oral o genital de VHS. Este cuadro tiende a desaparecer espontáneamente sin complicaciones. Sin embargo, para los pacientes su sufren brotes frecuentes puede resultas favorable la profilaxis antiviral supresora crónica.
Principios terapéuticos
El manejo de las infecciones por VHS a menudo incorpora tanto el tratamiento como la prevención de las recurrencias. Debido a la naturaleza contagiosa del virus y el riesgo que entraña para el recién nacido y los individuos inmunodeficientes, es importante prevenir las recurrencias en todos los casos.
Prevención
La prevención de la transmisión es el primer paso en el manejo de las infecciones por VHS. Es preciso informar a los pacientes sobre la naturaleza de la enfermedad, la transmisión a través de contactos sexuales y no sexuales, y la diseminación asintomática del virus. Los pacientes con lesiones activas en la piel deben evitar el contacto directo con otros. Las precauciones son: 1) usar condones u otros métodos de barrera durante la relación sexual para el VHS genital; 2) evitar los deportes de contacto, examinar y excluir a los deportistas con lesiones activas, y limpiar las alfombras de lucha libre con lejía tras cada contienda para evitar el herpes del gladiador, y 3) usar condones o la abstinencia para las mujeres embarazadas seronegativas cuyos compañeros son seropositivos para prevenir las infecciones primarias por VHS durante el tercer trimestre del embarazo. Es preciso ocuparse de los múltiples factores de riesgo que precipitan las recurrencias en los pacientes (e.g., estrés, exposición a la luz solar, fiebre, menstruación y traumatismos en l zona como los procedimientos dentales).
En un hospital, todo el personal de salud debe tomar precauciones contra el contacto con todos los pacientes probablemente infectados por el VHS, salvo aquellos cuyas infecciones se restringen a encefalitis y meningitis. Estas medidas son suministrar al paciente una habitación privada cuando sea posible, usar guantes en todo momento, lavarse las manos tras quitarse los guantes y usar batas al estar en contacto directo con un paciente, superficies ambientales o elementos en la habitación del paciente.
Tratamiento
El tratamiento de las infecciones por VHS no lleva a la curación, pero puede atenuar la duración de la evolución clínica, reducir la gravedad, prevenir las complicaciones y disminuir la frecuencia de las recurrencias. Entre los tratamientos actuales figuran el tratamiento de apoyo y los antivirales orales, parenterales y tópicos.
TRATAMIENTO DE APOYO. El tratamiento de apoyo incluye control del dolor y rehidratación. Este apoyo es particularmente importante para los niños con herpes labial y gingivostomatitis. Debido al dolor, los pacientes tal vez se nieguen a comer o beber, lo que lleva a la deshidratación. Puede ser útil controlar el dolor con anestésicos locales y rehidratación oral o IV.
ANTIVIRALES ORALES. El antiviral oral de primera línea para los niños es el aciclovir y el famciclovir, aunque su administración a niños no había sido aprobada por la Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos hasta julio de 2008. El aciclovir oral está indicado para la infección genital primaria por VHS cuando el tratamiento se inicia dentro de los seis días de comenzada la enfermedad y puede acortar su duración unos 3-5 días. En las recurrencias del VHS, si el aciclovir oral se empieza a administrar dentro de los dos días posteriores al comienzo del cuadro, se acorta la duración apenas un promedio de un día. La dosis recomendada es de 1200 mg/día (máximo de 80 mg/kg/día) durante 7-10 días en las infecciones iniciales y cinco días en las recurrencias.
El tratamiento supresor crónico con aciclovir oral está indicado para los pacientes que sufren seis o más recurrencias de la infección genital, oral u ocular por VHS por año. La dosis pediátrica recomendada es de 80 mg/kg/día en tres dosis divididas, hasta no más de 1000 mg/día durante un máximo de 1 meses. Según un estudio, el aciclovir en una dosis de 40 mg dos veces por día administrado en forma crónica suprime la crisis de EMAV en la mayoría de los casos.
Se debe sospechar que las cepas de VHS son resistentes al aciclovir cuando la enfermedad se agrava pese al tratamiento con el fármaco, sobre todo si se trata de pacientes inmunodeficientes. Para estos casos, se recomienda el foscarnet.
ANTIVIRALES PARENTALES. El tratamiento IV con aciclovir se reserva para los caos con riesgo de complicaciones graves: todo neonato con infección por VHS, los anfitriones inmunodeficientes con infecciones mococutáneas por VHS, los pacientes con eczema herpético y aquellos con encefalitis por VHS. La dosis recomendada es del 6 mg/kg/día durante 14 días para los recién nacidos con enfermedad de POB, y 21 días para otras infecciones neonatales por VHS y la encefalitis por VHS.
Se sabe que el Aciclovir causa nefrotoxicidad. Por lo tanto, es importante calcular la dosis según el peso ideal, hidratar bien al paciente, y controlar la diuresis y los valores séricos de creatinina.
ANTIVIRALES TÓPICOS. Si bien son indicados a menudo por muchos médicos, los antivirales tópicos como la pomada de Aciclovir no son recomendados para tratarla mayoría de las lesiones mucocutáneas por VHS, ya que no reducen la gravedad o duración de las infecciones en pacientes inmunodeficientes, porque se ha mostrado que acelera la curación de las lesiones.
Los antivirales oftálmicos, incluida la trifluridina al 1%, la yododeoxiuridina al 0,1% y la vidarabina al 3%, están indicados para tratar las infecciones oculares y neonatales por VHS con compromiso de POB.
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Resumen
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Tratamiento del herpes neonatal
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Manifestación Piel, ojos y boca
Diseminado y sistema nervioso central
Compromiso ocular
Recién nacidos asintomáticos de madres que tuvieron infecciones genitales primarias |
Tratamiento Aciclovir intravenoso 60 mg/kg durante 14 días
Aciclovir intravenoso 60 mg/kg durante 21 días
Añada trifluridina 1%, yododeoxiurindina 01% y vidarabina 3% en pomadas oftálmicas
Tratamiento empírico con aciclovir según los resultados de los cultivos*
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Pediatrics, en español. Vol 30Nº8 octubre 2008