Dra. Rossana Faundez
· Se entiende por constipación al retraso o dificultad para defecar durante dos o más semanas, lo suficiente como para causar un malestar significativo al niño.
· Representa un 3-5% de las consultas pediátricas y el peak de presentación es en la edad preescolar.
· En los niños habitualmente es funcional y el resultado es la retención fecal crónica y el escurrimiento involuntario de heces.
· Un tercio de los niños entre 6 y 12 años van a tener constipación en algún momento.
· El escurrimiento es más frecuente en varones y está presente en un 35 a 75% de los escolares hombres con constipación.
· El rango clínico de presentación es :
– Evacuación intestinal infrecuente sin ocasionar mayor problema.
– Heces pequeñas y duras.
– Evacuación dificultosa y dolorosa
– Heces de gran diámetro.
– Incontinencia Fecal voluntaria o involuntaria (Encopresis).
· Dentro de la Constipación funcional están:
1. Disquecia Infantil: Lactante sano que tiene a los menos 10 minutos de esfuerzo o llanto antes de lograr un pasaje exitoso de las deposiciones. Es de resolución espontanea en 2-3 meses.
2. Incontinencia fecal, la mayoría de las veces retentiva y en un 20% sin retención.
· Existen 3 períodos importantes del desarrollo en el cual se puede presentar:
1. Introducción de cereales y sodio.
2. Entrenamiento para el control de esfínter.
3. Ingreso escolar.
4. Defecación dolorosa.
5. Dieta.
6. Historia Familiar.
Constipación orgánica:
· Red Flags:
– Retraso en la eliminación del meconio.
– Heces líquidas o de fino calibre.
– Mal desarrollo pondoestatural.
– Fiebre y vómitos.
– Heces con sangre.
– Esfínter anal hipertónico con recto vacío.
– Distensión abdominal, vómitos biliosos (pseudo-obstrucción intestinal).
– Fosita Pilonidal.
– Hipotiroidismo, DM, Fibrosis quística, enfermedad Celíaca.
– Malformaciones Ano-rectales congénitas.
· Dg diferencial es muy amplio.
· En neonatos y lactantes con constipación, pensar en patologías orgánicas.
· Después del año se plantean desordenes funcionales.
· No olvidar preguntar por uso de fármacos: Opiáceos, anticonvulsivantes, inhibidores de bomba, antidepresivos, sedantes, antihipertensivos, diuréticos, antihistamínicos.
· Diagnóstico diferencial (clínico) de una enfermedad orgánica v/s una funcional
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Enfermedad de Hirschsprung |
Constipación funcional |
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– Congénito – Debuta al nacer. – Alteración de los plexos. – Sin escurrimiento. – Recto vacío al TR. – Enema baritado alterado. – Tratamiento quirúrgico – Pronóstico reservado. |
– Adquirida – Debuta más tardíamente. – Plexos normales – Escurrimiento. – Ampolla llena – Enema baritado normal. – Tratamiento Médico – Buen pronóstico. |
· Hallazgos consistentes en una historia de constipación funcional:
– Eliminación de meconio a tiempo.
– Deposiciones duras, de grueso calibre, escurrimiento, conductas retentivas, sangrado al defecar por fisuras perianales.
– Dieta pobre en fibra y líquido, rica en lácteos.
– Comienza con el entrenamiento de esfínter.
– Al examen físico, distensión abdominal moderada, heces palpables en cuadrante inferior izquierdo
– Tacto rectal: Esfínter anal interno de tonicidad normal, ampolla rectal ocupada con deposiciones.
– Fisuras, plicomas, etc.
· Estudios: Radiografia simple de abdomen, manometría, enema baritado, medir transito colónico, biopsias, pruebas en sangre, etc.
· Considerar radiografía simple de abdomen cuando el TR no es posible (Fisura anal asociada) Buscar: niveles, distensión, mega-recto, etc.
· En una constipación crónica, que impresiona funcional, no tiene utilidad un enema baritado, este examen cobra importancia si sospechamos Enfermedad de Hirschsprung.
· Manometría es útil en la enfermedad de Hirschsprung.
· Tratamiento:
1. Educación del paciente y su familia: Constipación y escurrimiento son frecuentes y es probable que mejoren con la edad y terapia simple. Es un niño que perdió la sensación consciente de la necesidad de defecar, relajando involuntariamente el esfínter por distensión rectal.
2. Modificación de la Dieta: Recomendación de frutas, verduras, legumbres y cereales.
3. Vaciamiento o Desimpactación de un Fecaloma: A través de Proctoclisis en pacientes hospitalizados, mediante enemas en pacientes ambulatorios. En el caso de niños pequeños basta un supositorio o agentes orales. La vía rectal a través de enemas es más rápida pero a la vez más invasiva y traumática.
La desimpactación varía según la edad:
a) Lactantes: basta supositorio de glicerina
b) En urgencia: se pueden hacer lavados con solución salina (suero fisiológico 6-10ml/kg máx 135 ml)
c) Mayores de 1 año: Desimpactación con Enema (6-10 ml/kg cada 12 o 24 horas 1 a 3 veces) puede ser con aceite mineral o vaselina, con solución salina o polietilenglicol.
d) Enema fleet (fosfatos hipertónicos) se pueden usar con mayor propiedad en mayores de 4 años.
a. Enema Fleet: Desimpactación rectal, el volumen depende de la edad (30 ml en niños entre 2 -5 años, 60 ml en niños de 5-12 años y 120 ml en adultos)
e) Polietilenglicol (solución) se puede dar vía oral o por sonda nasogástrica.
4. Terapia de Mantención: fijar hábitos, poner horarios, etc.
– Optimizar ingesta de fibra en la dieta.
– Medicamentos: vaselina, lactulosa, leche magnesia, polietilenglicol sin electrolitos.
– Tratamiento conductual cuando corresponda.
· Los laxantes son utilizados por meses y años, el tiempo mínimo de polietilenglicol son 6 meses, una reducción de dosis o suspensión de medicamentos solo debe considerarse una vez transcurridos 6 meses adicionales una vez alcanzada la estabilidad.
· El pronóstico de la constipación crónica a largo plazo no es bueno. La recaída es muy alta. Estudios muestran persistencia de un 30% de síntomas después de 7 años de tratamiento.
· ¿Cuándo referir a especialista?
– Cuando no responde al tratamiento después de 3-6 meses.
– Sigue con escurrimiento.
– Interfiere con actividad escolar o actividad social.
– Asociación con anomalías conductuales significativas.
Editado por: Alumna de Medicina Carla Morelli, Dra. Daniela Castro, Dr. Pedro Barreda
