Dra. Constanza Beltrán
Faringoamigdalitis
- Las faringoamigdalitis más frecuentes son las virales.
- Las faringoamigdalitis bacterianas representan entre un 10 a un 15% del total de faringoamigdalitis y dentro de ellas, la mayor cantidad de pacientes se encuentra en el grupo etario entre los 5 y 15 años.
- El agente más frecuente es Streptococcus pyogenes.
- No sirve hacer el diagnóstico clínicamente, excepto si se tiene la seguridad de estar frente a una faringoamigdalitis viral (ojo rojo, úlceras orales, etc).
- Si sospecho una faringoamigdalitis bacteriana, es importante hacer un test diagnóstico, pues la probabilidad de equivocación, al hacer el diagnóstico solo con la clínica, es de un 50%.
- Test pack: Su sensibilidad es de un 85%. Buen método diagnostico cuando es positivo pero si es negativo, no descarta.
- En pacientes entre 5 y 15 años, si el test pack es negativo, por la alta frecuencia de faringoamigaditis en este subgrupo, no puedo descartar la enfermedad y debo apoyarme en el cultivo.
- En adultos, si el test pack sale negativo, lo más probable es que ese paciente NO tenga faringoamigdalitis por Streptococcus pyogenes. No tomar cultivo.
- Tratamiento: Amoxicilina 50 mg/kg/día por 10 días. En caso de alergia a Penicilina usar Clindamicina.
- Tratamiento reduce los síntomas mucho más rápido, reduce el tiempo de contagio y disminuye la aparición de complicaciones supurativas y no supurativas.
- Iniciar tratamiento previo a la confirmación cuando:
- El cuadro clínico es altamente sugerente y el test rápido fue negativo.
- Hermano también tiene Faringoamigdalitis.
- Hay antecedentes de Fiebre reumática.
- Susceptibilidad de Streptococcus pyogenes:
- 95% sensible a Clindamicina (Uso en pctes. Hospitalizados, con complicaciones o en paciente adulto con amigdalitis recurrente).
- Existe una leve resistencia a Eritromicina: Sensible en un 89%
- No usar Tetraciclinas, Cotrimoxazol, Quinolonas ni Ciprofloxacino.
Rinosinusitis
- De todas las infecciones respiratorias solo un 6 – 8 % se complica con una Sinusitis.
- Existen dos factores de riesgo para tener Rinosinusitis: que el niño asista a la sala cuna y que sea alérgico. Estos dos factores, además, determinan que el niño se complique con mayor facilidad.
- El diagnóstico es Clínico.
- La Radiografía no se usa para el diagnóstico por:
- Mayor índice de cáncer en niños más grandes por irradiación.
- Las cavidades paranasales se velan rápidamente
- Si tiene menos de dos años, los senos no están desarrollados.
- Clínica: Rinorrea, CEG, fiebre, descarga posterior.
- Las nuevas guías ponen énfasis en la duración del cuadro. Paciente que presenta cuadro respiratorio alto de más de 10 días de evolución , debo sospechar Rinosinusitis aguda y tratar con ATB.
- El uso de tratamiento ATB en estos pacientes no conlleva gran beneficio (deberían tratarse alrededor de 8 niños para obtener beneficio en 1). Además no se ha documentado beneficio a largo plazo.
- Tratamiento: Se recomienda en guías de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) Amoxicilina con Ac clavulánico en dosis de 40 o 45 mg/kg/día excepto si tengo claro que existe una elevada resistencia en la zona o el paciente presenta una enfermedad grave o inmunosupresión, en ellos partir con 90 mg/kg/día. En Estados Unidos hay una mayor prevalencia de Haemophilus Influenzae, ya que tiene una población alta vacunada contra neumococo, en Chile aún faltan algunos años para tener mayor población vacunada, por lo tanto para Chile sigue siendo una buena opción la amoxicilina como primera línea de tratamiento.
- Agentes Betalactámicos son recomendados por sobre las Quinolonas como tratamiento empírico de la Rinosinusitis aguda.
- Claritromicina y Azitromicina no son tratamientos adecuados para la esfera otorrinolaringológica, por la alta resistencia.
- Doxiciclina puede ser una opción, como régimen alternativo a Amoxi-clavulánico.
- Cefalosporinas de 2ª y 3ª generación (oral) no son recomendadas como monoterapia empírica y deberían ser asociadas a Claritromicina.
- Duración del tratamiento: es empírico, no hay ningún trabajo que demuestre cuanto tiempo se debería tratar, en general: Adultos por 7 días y niños de 10 a 14 días.
- El uso de descongestionantes no ha sido demostrado.
- Lavados nasales con chorro presurizado ayudan bastante.
Otitis Media Aguda (OMA)
- Las visitas por OMA en EEUU han disminuido, lo mismo ocurre con la prescripción de tratamiento ATB, ambas cosas atribuibles a la vacunación y al uso cuidadoso de ATB por parte de pediatras y médicos de atención primaria.
- OMA tiene que tener signos y síntomas de infección del oído medio.
- Una OMA no complicada es una OMA sin supuración.
- OMA severa: Es aquel paciente que presenta otalgia muy severa o fiebre sobre 39ºC.
- OMA no severa: Paciente no tiene tanto dolor y fiebre en general < 39ºC.
- OMA recurrente: Si el paciente presenta 3 episodios en 6 meses ó 4 en un año siendo el último episodio dentro de los últimos 6 meses.
- No existe Gold standard para el diagnóstico de OMA.
- El nuevo consenso establece que un indicativo muy importante es la otalgia, pues se presenta en un 50% de los casos.
- El signo más importante es el abombamiento del tímpano. Si a un paciente con dolor y tímpano abombado, lo someto a un cultivo, tiene un 75% de probabilidad de tener una OMA.
- Tímpano hemorrágico o la alteración de su movilidad son también muy buenos signos.
- Tratamiento (no sirven las gotas): Paracetamol + Ibuprofeno + ATB (en algunos casos)
- El uso de tratamiento ATB logra entre un 26 -35 % de beneficio.
- El mayor beneficio ocurre en aquellos que presentan OMA bilateral y OMA con otorrea.
- Hay pacientes que se pueden observar, siempre y cuando se tenga la seguridad de que el enfermo va a poder concurrir al médico si presenta alguna complicación.
- El tratamiento ya no depende de la Edad.
- La Recurrencia de OMA o falla del tratamiento ocurre dentro del primer mes. Pasados los 30 días, si trataste o no al paciente, las probabilidades de falla o recurrencia son las mismas. (ATB v/s placebo)
- Duración del tratamiento: En menores de dos años se recomienda tratar por 10 días y en aquellos niños que tienen entre 2 y 5 años, 7 días. (El tiempo fue extrapolado de faringoamigdalitis).
- En estos pacientes sirve la inserción de tubos con o sin adenoidectomía.
- En paciente con OMA recurrente sirve instalarle tubos y no dar tratamiento quimioprofilactico.
- Tratamiento: Amoxicilina 90mg/kg/día y si no anda bien dejar Amoxicilina con Ac clavulánico.
- Dar Ciprofloxacino, 10 mg /kg cada 12 hrs. vo, en pacientes que presenten OM y/o externa por Pseudomona.
Alumna Carla Morelli L
Dra. Paula De la Barra C., Dra. Daniela Castro S.
